1 INFORMATIVA SULLA PRIVACY E AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il soggetto che compila il presente modulo prende atto che i dati personali forniti saranno trattati dall’Ordine degli Psicologi della Liguria ai sensi del del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 o “Codice in materia di protezione dei dati personali“, e successive modifiche e integrazioni. Ti informiamo che i dati da te inseriti verranno trattati dall'Ordine esclusivamente per la valutazione della richiesta di patrocinio nel rigoroso rispetto dei principi generali di trasparenza e correttezza. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e, di norma, sarà effettuato attraverso strumenti elettronici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Procedendo con la compilazione del presente modulo, l'iscritto/a conferma di aver preso atto preso atto del Regolamento per la concessione di patrocinio dell’Ordine degli Psicologi della Liguria. Ho letto e accetto il Regolamento per la concessione di patrocinio dell’Ordine degli Psicologi della Liguria. 2 Anagrafica del proponente ATTENZIONE: Le informazioni immesse nella sezione "Anagrafica del proponente" non saranno nè inserite nella newsletter agli eventi, nè comunicate agli iscritti. Nome del proponente Cognome del proponente In qualità di: ReferenteRappresentanteAltro Indirizzo e-mail: *Sotto la mia responsabilità dichiaro: Che l'iniziativa non è a scopo di lucro e che l’Ente firmatario, i suoi referenti e collaboratori diretti non organizzano né promuovono attività formative in cui insegnano strumenti e tecniche di competenza esclusiva dello psicologo a soggetti non abilitati all’esercizio della professione di psicologo. E’ fatto salvo l’insegnamento agli studenti del corso di laurea in psicologia, ai tirocinanti e agli specializzandi in materie psicologiche. Ente organizzatore dell'evento: Sede dell'Ente: Via Città Recapiti dell'Ente: Telefono Fax E-mail Sito web Eventuali collaborazioni: Segnalazione di altri patrocini dati all'evento: 3 Informazioni sull'evento ATTENZIONE: le informazioni comunicate nella sezione "Informazioni sull'evento" saranno valutate dal Consiglio dell'Ordine degli Psicologi della Liguria. Qualora il patrocinio verrà concesso le stesse saranno inserite all'interno della Newsletter eventi, che verrà inviata tramite posta elettronica agli iscritti dell'Ordine degli Psicologi della Liguria. L'iscritto che compila il presente modulo dichiara sotto la propria responsabilità la veridicità delle informazioni di seguito inserite, e di essere consapevole che le informazioni inserite di seguito potranno essere comunicate ai destinatari della Newsletter eventi. Titolo dell'iniziativa Sono previsti crediti ECM per l'evento? SìNoIn attesa di accreditamento *Tipologia dell'evento: Seminario/Ciclo di seminariConvegnoCongressoIncontro-dibattitoWorkshopCorso di formazioneCorso di aggiornamentoCorso di perfezionamentoCorso SpecialisticoMasterAltro Obiettivi dell'evento: Contenuti/razionale dell'evento: Elenco dei relatori previsti Nome e cognome Ruolo professionale Nome e cognome Ruolo professionale Nome e cognome Ruolo professionale Nome e cognome Ruolo professionale Nome e cognome Ruolo professionale Sede dell'evento Città: Sede: Indirizzo Data di inizio evento Data di fine evento Previsione del numero di partecipanti Eventuale costo di partecipazione La prenotazione è obbligatoria SìNo Specificare la modalità di prenotazione Si prega di lasciare vuoto questo campo.
